中国改革开放以来的二十年时间里，随着人民生活水平的提高，用于药品的支出也大幅度提高，支出的增长幅度远远大于GDP的增长幅度（《中国医药报》）。据预测，到2020年，中国将取代美国，成为世界上最大的医疗保健品市场（business week援引who的预测）。巨大的市场吸引了大量的投资，世界上排名前五十名的医药企业，通过独资或合资方式，已经全部进入中国市场（business week），造成中国药品行业的竞争空前激烈，　同时，中国的用药水平也得到大幅度的提升。但一种药品从诞生到生产，再到销售流通环节，最后到患者手上，存在着许许多多的环节，也存在着众多的成本和费用，造成老百姓“看病难，吃药贵”的现状。 

　　2007年10月22日，发改委透露，在药品市场的下一轮“价格博弈”　中，市场化控制价格的手段将成为主角，国家发改委正拟定新政策，包括鼓励“药品直销”制度，即药品直接从企业配送到医院或药店。该消息称，目前发改委正在修正药价监控思路，控制药品出厂价和销售价之间的价格差，以及市场化控制价格的手段，将成为日后药品市场下一轮“价格博弈”的主要调控方法。消息一出，作为重要的利益相关方，国内医药商业企业很快给予了充分关注；作为直接受益的消费者，老百姓对此也议论纷纷，充满期待。在此之前，发改委20多次药品降价，国家未能根本解决看病贵的问题。据了解，以往价格主管机关单纯采取限价的手段，药厂往往采取“你限价，我停产”、“改个名字就涨价”等手段对抗；单纯采取药品集中招标采购，又出现了参与招标者“该来的厂家没人请，不该来的药商来很多”的现象。归根到底，还是因为药品的生产、流通、消费各环节有着太多难以衔接之处，政府宏观调控太过粗放所致。国家发改委面对这种粗放式限价带来的弊端，试图做出价格监管的创新努力。这一次又将如何呢？各方都在拭目以待。 

　　早在2000年12月20日，首家药品仓储直销中心就在山东济南正式亮相，仅两天时间，济南药业药品仓储直销中心的销售额就突破50万元。据济南药业药品仓储直销中心负责人介绍，济南药业药品仓储直销中心已与国内外500多家医药工业企业建立了直销代理关系，经营的各类药品达5000多种，配送价位在山东省属最低。 

　　类似这样的仓储直销目前各大城市也不少见，只不过没有公开喊出“直销”的口号而已。当前的医药产业链中，由于大的商业物流不愿意做中小企业的产品，中小企业暗地里直接向医院和药店供货的比较多。鼓励药品“直销”，实际上是正式赋予中小厂家上述做法的正当性。 

　　倘若在全国范围内推广，医药工业、流通、终端、老百姓等多个利益相关方能否构成一种新的生物链？ 

　　药价虚高的水分知多少

　　搞药品研制的收入不及开药的医生，这已经是事实，行内知情的和行外的老百姓都知道，这行业黑，临床（医院用药）更黑。高利润高收入从哪里来？一般OTC产品，药厂利润可以忽略，代理商用零售价的20％进货。药店有零售价15％的利润。　65％的利润在流通环节。如果直销，65％的利润仅支付人员工资，一般占15％，有250％利润（按出厂价）。如果做媒体广告，难说。可能赚钱，也可能赔钱。　为什么电视广告药品多，您应该明白了。 

　　甲方：厂商

　　药品研制有研制费用；

　　药品生产有原料成本、人员工资、设备、销售成本、药厂利润等等；

　　流通环节有广告费用、仓库、物流、医药公司的开支和利润；

　　医院环节有医生回扣、人员红包、医院利润等等。

　　多数药品从厂家到面对患者，要经过招标机构、批发公司、代理商，然后进入医院、药店或诊所。在这些环节中，吃回扣者至少１０种人士。之所以这样说，因为实际吃回扣的人很难数清，只能按职务种类来分。

　　这些繁多的成本和费用注定药品的销售价格不会低。

　　百姓买药贵，并非药品生产成本高，而是又长又重的“回扣链”在作祟。厂家并未因药价高而增收，据中国医药商业协会统计，近两年，医药商业购销总体上呈现增长态势，每年增幅都在10％以上，但“增销不增效”，　连续几年行业利润率都低于1％。以排名全国医药销售额第六位的山东省为例，2004年全省医药商业完成商品销售收入净额97.23亿元，同比增长10.28％，亏损1.3亿元，比上年增加5400万元。17个地级市中，有14个市及省属企业出现较大幅度亏损。从亏损面来看，山东省统计的131家企业中有87家亏损，亏损面66.4％，亏损额1.7亿元，比上年增亏6500万元。

　　对于厂商来说，每一笔投入似乎都是必不可少的。研制费用关系到厂家的在市场上的竞争力，不能减；原料的成本关系着患者的健康安全，不能省；药厂利润是保证企业可持续发展的根本，不能让；广告及回扣是进入市场的敲门砖，不能少。据统计，医院的药品销售占到了我国药品销售的85％。进不了医院，药品生产商无异于丢掉了大半利润，厂家为此无不削尖脑袋中标。参与投标的每种药品都须交纳3000元至5000元的保证金，招标机构根据成交额向中标者收取服务费。三关六将地下来，雪球当然越滚越大，这些费用从哪里来，傻瓜都明白羊毛出在羊身上。厂家只好把每个环节的费用都累加在药价上，由每个患者为商业行为中的层层回扣买单。

　　回扣，体面的术语叫“公关费用”。

　　首先，药品招标环节。在这个本为减轻交易成本、降低药价的“阳光过程”，行业潜规则也已悄然形成。

　　接着，多级批发企业、代理商、医药代表。药品中标后，要经过大大小小很多批发企业。批发及代理商的层层堆积，导致雁过拔毛，每级批发、代理商可获取下级利润的５％到１０％。此中虽无回扣可言，但其利润累积的后果，却是药价的内部堆砌。　

　　终端一，药店。对多数民营药店而言，压低进价比吃回扣来得更实在。在这个环节，唯一的回扣方向就在于采购经理，这正是药店药价低于医院的重要原因之一。　

　　终端二，医院。纵向看，药价主要是在这里飞涨起来的，因为医院吃回扣者至少有７种。在招标阶段，药剂科主任、药事管理委员会、采购、库管决定药品能否中标，因作用大小依次降低，其所获回扣逐级递减。中标后，科室主任和临床医生因直接决定药品临床反应和销售量，是吃回扣的主要力量。其中，除必需药品外，临床医生的回扣额可高达药品零售价格的30％多。此外，财务科的回扣也少不了，因为这里决定了药品回款率。　

　　医药代表说，这些回扣只是一部分，一些大型医药公司还通过请医生外出开学术会议、旅游等形式，向医生提供变相回扣，小公司也要不时想方设法在自身实力基础上再“出血”，以博得医院长久青睐。为此，很多生产商每年都要推“新药”：给旧药换包装，或重新申请批号，以此提高药价，再中标。药价就这样涨着，演绎着真实的现代版“拔苗助长”。　

　　王力从九十年代初就涉足医药行业，他自称脱离医药行业的原因是“对不起良心”。在他的描述中，医药行业是一个不折不扣的暴利行业：“一个中等规模的药厂的医药代表一个月的销售提成就可达到4万多，一年就有近50万的收入。”

    乙方：医院

　　目前在我国公立医院的收入构成中，行政拨款越来越少，政府投入只占7％，有的三甲医院甚至只有3％，剩下的支出均要靠医院自筹解决。在政府财政投入不足的情况下，医院只有通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用。药品收入占比渐渐提升，而且越小的医院药品收入比例越高，省级医院约占50％，县级医院占到60％～70％。为了自身发展，医院必然在加大药品收入上做文章，拼命压低药品进价，扩大自己的利润空间。据了解，往常的规定是药品进入医院后，医院有最高加价15％的权限。这就导致了医院将所有药品的加价率都用足“上限”，进一步抬高药价。

　　由于财政投入不足是医疗机构腐败滋生的最根本原因，而且财政投入属于政府公益性职责，这也就从体制上导致了相关部门在调查医疗违规问题时显得有些无奈，查处力度不足。有关人士分析，从形式上看，药价虚高问题的解决关键在于政府限制加价幅度和流通领域利润的加成，众多数据也指向这一问题。药价虚高倍增的真正原因在于当下“以药养医”的医疗体制，如果无法在这一核心领域取得突破，针对流通环节的改革措施只会因其权宜性质而流于表面。

　　发改委的“直销”又将改变什么

　　仿制药品“价格递减”

　　从源头上改变药价虚高问题，是国家发改委的首要考虑，而对于市场上频繁出现的以多次、重复仿制药品，规避“降价令”的问题，将得到部分程度上的遏制。

　　记者了解到，国家发改委初步拟定，将“价格递减”的幅度定在10％，即对已研制成功并上市销售的药品，每仿制一次，在审批定价时，便在原来的基础上下调10％，在这样的方式下，仿制的次数越多，该种药品的价格就变得越低。举例说，一种首次上市的药品定价是10元，第二次仿制的该药品，就降价10％，定价9元，如此一来，过低的价格将使仿制的制药企业无法收回成本，从而使其自动退出。

　　对于一些临床用药期间产生的实际问题，也有了细节安排。一方面，虽然规定了“药品定价审批与药品仿制次数成反比”，但对于一些市场上紧缺的药品，可以允许多家仿制药价格保持相对一致，而且可以按照成本较高的企业核定价格，以保证药品供应。 

　　鼓励直销　中间环节扁平化

　　为了控制“低价高销”的现象，避免医药在流通环节的过多加价，造成终端的高价格，国家发改委的对策将是鼓励“药品直销”制度，即药品直接从企业配送到医院或药店，以控制药品生产之后的出厂价和销售价之间的“价格差”。此次国家发改委初步敲定的“新思路”明确提出，合理的“差价率”应在药品的实际出厂价格或进口到岸价格的基础上计算。经营、仓储合一，商品交易和配送融为一个流程；厂家、商家和医疗机构合作更紧密，使流通环节减少，流通成本降低。 

　　分类加价　谨防差价过大

　　作为最大药品“销售终端”的医院，也将在新思路中面临全面调整。据了解，调整主要集中在先前允许的最高15％的差价率领域。新思路提出，在不突破原定的15％加价率前提下，医院将实行药品分类加价制度，对不同价格档次的药品实行有差别的加价，“让高价药加价低，低价药适当高加价”，这样做可以引导医院减少卖高价药，增加低价药的销售，让百姓得到实惠。 

　　推行合同制　杜绝“暗扣”

　　依照发改委的“新思路”，　对于有些药企的销售配送能力不足，需要经销商参与销售的，发改委指出，日后的政策将强制要求必须以合同形式分别确定出厂价和推广费用，不得以现行的折扣、折让等形式给经销商推广费。　 

　　业内人士说直销

　　仅靠行政手段是不够的

　　“这么多年出台了这么多政策，医药商业企业不是减少反而增加了，这就说明光靠行政手段是不够的。”医药商业协会常务副会长朱长浩认为。而对于发改委表示今后将用市场化手段来控制价格的说法，他认为，市场化手段是良方，但由于与发改委之前出台的一系列行政手段存在矛盾，真正实施起来需要克服不少难题。　 

　　完全取消区域代理还不可能

　　“在全国范围内实行的‘直销’，不可能达到预期的理想状态。完全取消区域代理，目前还不可能。生产企业要面对全国的市场做‘直销’，应该有困难，本地生产企业将药品直接配送给当地医院倒是有可能实现。国外的市场经济发展这么多年，也没有做到生产厂家直接将药品销给医院的。”

　　对于朱长浩的上述看法，从事医药连锁多年的杨泽表示认同：“如果产品销售规模扩大了，生产厂家做‘直销’其实不划算。经销商能帮助工业解决资金流和配送问题，医院和药店在这方面却帮不了工业。”九州通医药有限公司董事长刘树林则更为直接地指出，毛利率很低的产品，支持不了“直销”。　

　　“药品直销制度如果能有效地实行，将有助于保护工业利润，但关键是不可行。”武汉中联药业王军平认为，“流通环节过多以后是需要压缩，但完全杜绝经销商目前对于工业企业来说还很难做到。这方面，我们应该借鉴美国的做法，对中间环节的数量和层次进行明确规定，提高行业集中度。”　 

　　该花的钱还是会花

　　“暗扣”其实并不仅仅存在于医药领域，在其他商业领域也一直存在。而如果依照“新思路”，生产厂家将不得以现行的折扣、折让等形式给经销商推广费。另外，厂家必须尽到对药品市场价格进行监审的义务。

　　对以上做法，朱长浩认为，这个是市场经济发展到较高级别后方可适用的做法。那时，商业企业在厂家和终端之间只起到一个推动与衔接作用，工业企业给商业企业一定的佣金。但目前国内经济还处在市场经济初级阶段，实行起来会有困难。

　　“这种做法是否会降低医药流通企业的利润还不一定，政策是这样规定的，但工商之间的相互利益可以私下协商。”刘树林表示。　 

　　根本问题仍然还是存在

　　“分类加价肯定比15％加价政策更好，但是，这个做法并没有从根本上改变‘医院卖药越多、获利越多'的趋利局面，应该说还不是根本解决问题的办法。”长期从事药品价格研究的中国人民大学医药物流研究中心主任李宪法指出。 

　　编者按：

　　实际上，从上半年公布的医药商业百强榜中可以发现，行业集中度不断提高、区域龙头地位稳固等正在成为行业内大的走势，中国最大的3家医药批发企业占医药商业市场销售总额的18.95％左右，比2005年提高了1.25个百分点。　任何行业最后都是一靠市场竞争、优胜劣汰，二靠市场运作、资源的优化配置，才能达到规模化，进而做到集约化，以此减少中间环节。